Trouble bipolaire de l’enfant et de l’adolescent : un bilan des 10 dernières années

Objectif : Fournir une revue de l’épidémiologie, de la phénoménologie, de l’évolution naturelle, de la comorbidité, de la neurobiologie et du traitement du trouble bipolaire (TA) de l’enfant et de l’adolescent au cours des 10 dernières années. Cet examen est fourni pour préparer les candidats à la recertification par l’American Board of Psychiatry and Neurology. Méthode : La littérature de Medline et d’autres recherches des 10 dernières années, des articles pertinents antérieurs, ainsi que l’expérience des auteurs et le projet en cours financé par l’Institut national de la santé mentale « Phénoménologie et évolution de la bipolarité pédiatrique » ont été utilisés. Résultats : manifestations des critères du DSM-IV spécifiques à l’âge et au développement (enfant, adolescent et adulte) ; comorbidité et diagnostics différentiels ; et des fonctionnalités d’épisode et de cours sont fournies.

Sont inclus des exemples spécifiques à l’âge de grandeur d’enfance, d’hypersexualité et de délires. Les diagnostics différentiels (par exemple, troubles spécifiques du langage, abus sexuels, troubles des conduites [TC], schizophrénie, toxicomanie), tendances suicidaires et BP-II sont discutés. Conclusion : Les données disponibles suggèrent fortement que la TA prépubère est un état maniaque mixte non épisodique, chronique, à cycle rapide, qui peut être comorbide avec un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et une MC ou présenter des caractéristiques du TDAH et/ou de la MC comme manifestations initiales. La recherche systématique sur la tension artérielle pédiatrique en est à ses balbutiements et nécessitera des études en cours et futures pour fournir des méthodes de diagnostic et des traitements pertinents sur le plan du développement. J Am Acad Child Adoles Psychiatry, 1997, 36(9):1168-1176. Mots clés : enfant, adolescent, trouble bipolaire, manie, hypomanie, délires, grandeur, hypersexualité


Considérations relatives au développement

Comme indiqué dans une lettre récente de Schneider et al. (1996), si l’on cherche à faire correspondre les enfants et les adolescents aux critères adultes de la maladie maniaco-dépressive, cela sera difficile, sauf pour les adolescents qui présentent un début de type adulte, c’est-à-dire les individus ayant un bon fonctionnement jusqu’à l’apparition brutale de symptômes maniaques marqués. cela nécessite souvent une hospitalisation, répond au traitement et est suivi d’un bien-être inter-épisodes ( McGlashan , 1988). Ainsi, un point de vue développemental et spécifique à l’âge doit être pris en compte pour les patients pédiatriques qui n’ont pas un début de type adulte.

Les analogies avec deux autres phénomènes en bioscience sont utiles pour comprendre la perspective développementale. Le premier phénomène est que différentes maladies peuvent avoir des mécanismes neurobiologiques différents (par exemple génétiques, neurotransmetteurs) et donc avoir des différences de gravité avec un âge d’apparition plus précoce ( Childs et Scriver , 1986). Un exemple classique est la comparaison entre le diabète juvénile et celui de l’adulte, dans lequel les mécanismes génétiques et la gravité diffèrent.

La deuxième situation se produit lorsque le même agent causal peut avoir des manifestations cliniques différentes à différents moments du cycle de vie. Un exemple de la deuxième situation est celui où la 6-OH-dopamine est administrée à des rats nourrissons plutôt qu’à des rats adultes. Les rats nourrissons ayant reçu ce composé développent une hyperactivité, tandis que les rats gériatriques développent des symptômes parkinsoniens.

Sur la base de l’apparition de l’un (ou des deux) des mécanismes neurobiologiques mentionnés ci-dessus, il est possible, sur le plan du développement, que la maladie maniaco-dépressive apparaissant pendant l’enfance soit plus grave ; avoir une évolution chronique et non épisodique ; et avoir des caractéristiques mixtes à cycles rapides similaires au tableau clinique rapporté chez les adultes gravement malades et résistants au traitement ( Geller et al., 1995; Himmelhoch et Garfinkel , 1986; Hsu , 1986; Hsu et Starzynski , 1986; Stancer et Persad, 1982). Il est également possible que seuls les enfants maniaco-dépressifs les plus graves reçoivent une attention clinique, car les épisodes maniaques qui durent quelques semaines pourraient être tolérés par les parents comme une phase de leur croissance, surtout s’ils n’interfèrent pas avec les résultats scolaires. Notre expérience de collègues demandant des consultations « de couloir » suggère que cela pourrait être le cas.

L’examen suivant suppose que les données futures soutiendront la continuité tout au long de la tranche d’âge.

Épidémiologie

À l’heure actuelle, aucune étude épidémiologique nationale ou internationale sur le trouble bipolaire (TA) au cours de la période pédiatrique n’est disponible. Cependant, les données de Carlson et Kashani (1988) et de Lewinsohn et al. (1995) suggèrent que la prévalence au cours de l’adolescence est au moins celle de la population adulte.

Ces rapports et ceux ci-dessous pris ensemble — c’est-à-dire les données épidémiologiques, les tendances séculaires, les taux de changement élevés, les données des services d’hospitalisation et les rapports d’examens de dossiers — soutiennent que la prévalence de la maladie maniaco-dépressive chez les enfants et les adolescents est au moins celle de la population adulte et pourrait être en augmentation. Une tendance séculaire, c’est-à-dire un âge d’apparition plus précoce de la tension artérielle et des années de naissance successives, a également été rapportée ( Rice et al., 1987).

Le sous-diagnostic de la bipolarité infantile a été noté par plusieurs auteurs qui ont décrit une forte prévalence dans les services de patients hospitalisés ( Gammon et al., 1983; Isaac , 1995) et une forte prévalence de cas diagnostiqués et non diagnostiqués dans les examens des dossiers ( Weller et al., 1986 ; Wozniak et coll., 1995). Une autre source de sous-diagnostic pendant l’enfance et l’adolescence est que de nombreux parents bipolaires, et donc plus à risque d’avoir une progéniture bipolaire, restent eux-mêmes sous-diagnostiqués ( Geller , 1996). Ces parents peuvent ne pas reconnaître les implications pathologiques des comportements maniaques de leurs enfants.

La littérature sur des échantillons d’adultes indique que 20 à 40 % des adultes déclarent que leur apparition a eu lieu pendant l’enfance ( Joyce , 1984 ; Lish et al., 1994). Les adultes dont l’histoire est apparue dans l’enfance rapportent souvent également que l’épisode initial était dépressif ( Lish et al., 1994). Ce dernier résultat est cohérent avec le taux élevé de passage de la dépression prépubère à la manie prépubère (32 %) rapporté par Geller et al (1994b) et d’adolescents déprimés passant à la manie précoce (20 %) ( Strober et Carlson , 1982). Ces taux de changement peuvent être conservateurs en raison du sous-diagnostic probable de la manie infantile évoqué ci-dessus.

Caractéristiques cliniques

À tous les âges, les sujets maniaques semblent être les plus heureux des gens en raison de leur affect contagieux, amusant et exalté. Cela est également vrai pour les enfants, et il peut être très trompeur de voir un enfant heureux rire au bureau dans le contexte d’une histoire malheureuse (par exemple, suspensions scolaires, disputes familiales). Cela contraste avec les enfants tristes et déprimés que tout le monde pense malades, car il est plus difficile de reconnaître conceptuellement que les enfants heureux souffrent d’une psychopathologie grave. Ainsi, il est important d’évaluer l’affect des enfants par rapport aux caractéristiques historiques exactement de la même manière que l’on évalue l’incongruité entre l’exaltation contagieuse des patients adultes maniaques dans le contexte d’histoires qui incluent la perte de la famille, le chômage et les peines de prison.

Tout au long de la vie, les délires grandioses doivent être jugés par le non-respect des lois de la logique et par une conviction ferme (souvent au point que des mesures soient prises). Une méthode courante pour les enfants bipolaires consiste à harceler les enseignants sur la manière d’enseigner en classe ; ce harcèlement est souvent si intense que les enseignants téléphonent aux parents, les suppliant de demander à leurs enfants d’y renoncer.

Ces enfants peuvent échouer intentionnellement dans certaines matières parce qu’ils pensent que les cours sont mal enseignés. Par conséquent, leur pensée contourne les lois de la logique (c’est-à-dire que les enfants peuvent choisir ce qu’ils veulent échouer ou réussir), et leurs croyances sont mises en pratique par des cours qui échouent délibérément. Une autre manifestation grandiose courante chez des enfants dès l’âge de sept ans est de voler des objets coûteux et de se montrer insensible aux policiers qui tentent de leur faire comprendre que ce qu’ils ont fait est mal et illégal. Tout comme les adultes grandioses, les enfants grandioses croient que voler peut être illégal pour les autres, mais pas pour eux.

Contrairement aux patients souffrant de purs troubles des conduites, les enfants et adolescents maniaques, tout comme les adultes bipolaires, savent souvent que voler est une mauvaise chose à faire, mais ils croient qu’ils sont « au-dessus » de la loi. Les idées grandioses courantes des adolescents sont qu’ils obtiendront une profession importante (par exemple avocat) même s’ils échouent à l’école, c’est-à-dire que la croyance qu’ils peuvent obtenir de bons résultats en cas d’échec scolaire contourne les lois de la logique. Lorsqu’on lui demande comment il deviendra avocat, un adolescent répondra : « Je sais que je le ferai ». De même, un adolescent maniaque, même en l’absence de talent musical ou de capacité à chanter un air, peut s’entraîner toute la journée avec la conviction qu’il peut devenir une rock star.

Contrairement aux patients déprimés qui ont du mal à s’endormir et restent au lit à ruminer, les enfants maniaques ont des niveaux d’activité élevés dans la chambre avant de dormir, par exemple en réarrangeant les meubles pendant plusieurs heures. Les adolescents maniaques attendront que leurs parents dorment pour ensuite sortir « faire la fête », tandis que les adultes maniaques feront la fête et travailleront 24 heures sur 24.

Le discours sous pression est relativement similaire à tous les âges dans la mesure où l’individu peut être difficile, voire impossible, à interrompre. Les pensées de course sont fréquemment décrites par les enfants et les adolescents en termes très concrets. Par exemple, les enfants déclarent qu’ils ne sont pas capables de faire quoi que ce soit parce que leurs pensées ne cessent de les interrompre. Une adolescente aurait aimé avoir un bouton sur son front pour éteindre ses pensées. La fuite des idées chez les enfants est similaire à celle des adultes, à l’exception du contenu spécifique à l’âge, par exemple : « Vivez-vous à Nashville ? Certaines personnes ont des porcs pour Thanksgiving. Avez-vous la clé de cette porte ?

À tout âge également, des perturbations mineures de l’environnement peuvent produire une grande distraction. L’augmentation de l’activité motrice et les comportements axés sur un objectif chez les enfants et les adolescents ressemblent souvent à des activités normales pratiquées à profusion. L’enfant maniaque peut, en peu de temps, confectionner des rideaux, commencer un livre illustré, réarranger les meubles et passer plusieurs appels téléphoniques, contrairement à l’adulte maniaque, qui peut démarrer de nombreuses entreprises et rejoindre de nombreux groupes sociaux.

La participation à des activités agréables présentant un niveau de danger élevé se manifeste par des comportements spécifiques à l’âge. L’hypersexualité chez les enfants commence souvent lorsqu’un enfant élevé dans un foyer conservateur sans aucun antécédent d’abus sexuel ou d’exposition excessive à des situations sexuelles commence à utiliser des grossièretés et peut dire à un enseignant de « se faire foutre » et de « lui faire le doigt ».  » Les enfants peuvent se masturber fréquemment, d’abord ouvertement, puis lorsqu’on leur demande de ne pas le faire publiquement, ils se rendent simplement fréquemment aux toilettes pour continuer la stimulation. Les enfants commenceront à faire des propositions aux enseignants et à faire des commentaires ouvertement sexuels à leurs camarades de classe. Les adolescents développent des fantasmes et des délires romantiques à propos des enseignants (voir vignette dans Geller et al. 1995). Les enfants plus âgés et les adolescents appelleront les lignes téléphoniques 1-900, que la famille découvre lorsque la facture de téléphone arrive. Les adolescents et les adultes plus âgés auront de multiples partenaires ayant des comportements sexuels non protégés et auront souvent envie d’avoir des relations sexuelles. Par exemple, une adolescente a écrit à son petit ami, commençant la lettre par une phrase disant : « Quand allons-nous baiser ?  » Les adultes auront plusieurs partenaires ; les mâles peuvent être des coureurs de jupons ; et il y a souvent des mariages multiples.

L’intérêt pour l’argent apparaît chez les jeunes enfants lorsqu’ils créent leur propre entreprise à l’école et lorsqu’ils commencent à commander plusieurs articles, voyages et billets d’avion à partir des numéros de téléphone 1-800 et 1-900 annoncés. Encore une fois, la famille ne le découvre souvent que lorsque les articles arrivent à la maison et que les factures de téléphone arrivent. Les adultes peuvent mettre à découvert leurs comptes bancaires et « faire le plein » sur plusieurs cartes de crédit.

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Quel que soit l’âge, il est courant de relever davantage de défis. Chez les adolescents plus âgés et les adultes, cela se manifeste fréquemment par une conduite sauvage, qui se traduit par de nombreuses contraventions pour excès de vitesse et pour « conduite sous influence ». Chez les enfants, cela se manifeste par des illusions grandioses selon lesquelles ils peuvent voler par la fenêtre parce qu’ils croient avoir cette capacité ou par des exagérations de l’enfance habituelle, sautillant sur les arbres ou entre les toits, basées sur la croyance qu’ils sont au-dessus de la possibilité de danger.

Pour illustrer davantage les caractéristiques pédiatriques, des vignettes caractéristiques d’enfants et d’adolescents atteints de TA peuvent être examinées dans Geller et al. (1995). La caractérisation de la pression artérielle à l’âge préscolaire constitue une piste importante pour de futures investigations.

Diagnostic différentiel et comorbidité

Le tableau 1 fournit une liste de diagnostics différentiels et/ou de conditions comorbides par groupe d’âge.

L’abus sexuel est particulièrement important en tant que diagnostic différentiel pendant l’enfance, car l’hypersexualité maniaque se manifeste souvent chez les enfants par des comportements d’autostimulation, notamment la masturbation fréquente. Il est donc utile d’obtenir un historique minutieux pour savoir si l’enfant aurait pu être maltraité ou exposé à des comportements sexuels adultes.

Les troubles spécifiques du langage doivent être différenciés de la fuite des idées, car les enfants et adolescents ayant des troubles du langage peuvent donner l’impression d’avoir un trouble de la pensée lorsqu’ils participent à une conversation sans réelle compréhension du contenu et/ou capacité à trouver les mots appropriés à utiliser. .

À l’heure actuelle, les données suggèrent que chez certains enfants bipolaires prépubères, les manifestations d’hyperactivité commencent à l’âge préscolaire et sont suivies d’un syndrome maniaque complet au cours des premières années d’école primaire ( Geller , 1997b). Chez ces enfants, il est possible que l’hyperactivité soit la première manifestation développementale spécifique à l’âge de la TA prépubère. Cette hypothèse est cohérente avec la prévalence plus élevée du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) dans les cas de TA prépubère par rapport à l’adolescence. Pour d’autres enfants bipolaires, le TDAH et la TA peuvent être comorbides, c’est-à-dire que l’hyperactivité est un trouble distinct qui coexiste. De nombreux auteurs ( Biederman et al., 1995 ; Borchardt et Bernstein , 1995 ; Fristad et al., 1992 ; Geller et al., 1995 ; Strober et al., 1988 ; West et al., 1995) ont noté la forte prévalence de symptômes d’hyperactivité chez les enfants et adolescents bipolaires. Lorsque les sujets sont consultés initialement en raison de symptômes bipolaires, environ 90 % des prépubères et 30 % des adolescents bipolaires souffrent de TDAH ( Geller et al., 1995). Les manifestations du TDAH se chevauchent avec celles de plusieurs autres diagnostics du DSM-IV (par exemple, TA, trouble dépressif majeur [TDM]). Ainsi, la validation de la distinction entre un TDAH coexistant et des groupes de symptômes similaires mais de pathogenèse différente doit attendre de futures études naturalistes, génétiques familiales et autres études neurobiologiques ( Biederman et al. 1991 ; Geller , 1997b).

Même avec les critères relativement conservateurs du DSM-IV , les troubles des conduites surviennent chez environ 22 % des enfants bipolaires et 18 % des adolescents bipolaires ( Geller et al., 1995). Les troubles des conduites, similaires au TDAH, peuvent être une manifestation initiale d’une TA prépubère ( Geller , 1997b; Kovacs et Pollock , 1995). Ces troubles des conduites comorbides semblent liés à un manque de jugement et à un sentiment de grandeur. A titre d’exemple, un enfant de 7 ans a volé un go-kart, un objet qui coûte plusieurs centaines de dollars, et est resté complètement imperturbable lorsque la police est arrivée et a tenté de le réprimander, démontrant ainsi le caractère grandiose du vol d’un objet aussi gros et d’être imperméable à l’intervention juridique. Les troubles des conduites à l’adolescence (qui peuvent inclure la conduite sous influence, la fugue pour des aventures sexuelles et le vol de grandes quantités de bijoux) conduisent fréquemment au placement de ces jeunes dans des établissements pour mineurs. Les équivalents antisociaux adultes sont bien connus (par exemple, acheter de nouveaux téléviseurs pour chaque chambre de l’hôpital; obtenir un bien immobilier que l’individu ne peut pas se permettre).

Durant l’adolescence, en raison des distorsions de perception plus importantes observées dans la maladie bipolaire à l’adolescence, la schizophrénie constitue un différentiel majeur ( Horowitz , 1975). La différenciation est grandement facilitée par des antécédents familiaux de manie, qui sont plus probables pour les adolescents BP que pour les adolescents schizophrènes ( Strober et al., 1988).

La toxicomanie commence à être une condition comorbide importante au cours de l’adolescence et constitue un différentiel important ( Horowitz , 1975 ; 1977). Par exemple, les crises de rire peuvent être dues au fait de fumer de la marijuana, ce qui les différencie des crises de rire qui surviennent pendant les années pédiatriques en tant que manifestation d’exaltation. De plus, les cycles très rapides ( Tableau 2 ) qui sont une caractéristique de la bipolarité de l’enfant et de l’adolescent ( Geller et al., 1995) peuvent facilement être imités par des effets d’amphétamine suivis de « crashs » de sevrage. Les hallucinogènes peuvent imiter des distorsions perceptuelles bipolaires ( Horowitz , 1975 ; 1977).

Semblables aux multiples états d’anxiété comorbides observés avec le TDM, les patients bipolaires manifestent également de multiples états d’anxiété comorbides (environ 33 % des patients bipolaires prépubères et 12 % des patients adolescents bipolaires) ( Geller et al., 1995).

Cours naturaliste

Le tableau 2 présente une comparaison entre le début de la puberté et les épisodes de début à l’âge adulte et les caractéristiques de l’évolution.

Comme indiqué au début de cet article, le trouble maniaco-dépressif à apparition prépubère peut ne pas se manifester par l’apparition soudaine ou aiguë et l’amélioration du fonctionnement inter-épisodes caractéristiques du trouble chez les adolescents plus âgés et les adultes. Au lieu de cela, il peut présenter une image de cycle rapide, continu, maniaque et rapide de plusieurs épisodes brefs décrits en détail par Geller et al. (1995). Ainsi, les enfants peuvent être en train de rire et de réaliser avec plaisir un projet d’art et d’artisanat lorsque, sans aucune incitation environnementale, ils deviendront soudainement misérables et extrêmement suicidaires, parlant de vouloir se suicider. Les parents décrivent fréquemment leur frustration de ne pas pouvoir convaincre les praticiens que leurs enfants font du vélo rapidement, parfois plusieurs fois par jour. Parce que cette histoire a été racontée indépendamment par des parents (y compris ceux de nombreuses régions des États-Unis qui ont reçu le nom du Dr Geller des National Institutes of Health) qui n’ont aucune idée que ce modèle de cycle a été décrit par d’autres parents, il y a aucune raison de ne pas croire ces observations parentales. Les adultes atteints de TA mixte maniaque et à cycles rapides ont un pronostic plus sombre que ceux présentant des épisodes discrets ( Keller et al., 1993). Par conséquent, les études futures sur l’évolution des enfants BP à l’âge adulte seront cruciales pour développer des traitements prophylactiques à long terme à mettre en œuvre pendant les années prépubères. Le suivi naturaliste des patients adolescents bipolaires hospitalisés a mis en évidence un mauvais pronostic ( Strober et al., 1995).

L’une des questions qui se pose chez les enfants et les adolescents maniaco-dépressifs est de savoir si le trouble BP-II a ou non les mêmes implications que dans la population adulte ( Coryell et al., 1995 ; Geller et al., 1994b). Le taux de passage de BP-II à BP-I chez les adultes a été estimé par Coryell et al. (1989, 1995) comme étant similaire au faible taux rapporté par Geller et al. (1994b) pour le passage de BP-II à BP-I chez des sujets prépubères ayant changé pendant la période prépubère. Cependant, il reste possible que BP-II chez les enfants et les adolescents soit un précurseur développemental spécifique à l’âge de BP-I ( Geller et al., 1994b). Si ce dernier était établi, le traitement des enfants BP pourrait alors différer de celui des adultes BP chez lesquels BP-II est souvent traité avec le même schéma thérapeutique que MDD ( Frank et Kupfer , 1985). Le traitement du TDM chez les patients pédiatriques potentiellement hypertendus peut être contre-indiqué car il existe des preuves, quoique controversées, selon lesquelles le traitement antidépresseur peut précipiter ou aggraver un cycle rapide ( Akiskal et al., 1985, 1995; Geller et al., 1993; Wehr et Goodwin , 1979). ; Wehr et al., 1988).

Des recherches supplémentaires seront également nécessaires pour mieux différencier si l’ étude d’ Akiskal et al. (1995), le concept des problèmes capricieux (c’est-à-dire qu’il existe essentiellement une modulation capricieuse constante chez certains patients) n’est différent que sémantiquement de l’image maniaque mixte des enfants, adolescents et adultes BP-I et BP-II ( Geller et al. , 1995 ; Keller et al., 1993).

Le rôle des troubles de la personnalité comorbides en tant que caractéristiques pronostiques et évolutives de la TA chez les adolescents reste un domaine peu étudié mais important, basé sur les déficiences des traits de personnalité interépisodes signalées chez les adultes BP ( Solomon et al. 1996). Johnson et coll. (1995) ont noté que les troubles de la personnalité du groupe II étaient plus importants chez les adolescents BP. D’autres travaux dans le domaine des troubles de la personnalité chez les enfants souffrant de tension artérielle ne sont pas encore disponibles, en partie à cause de la nécessité de poursuivre les travaux sur l’instrumentation ( Brent et al., 1990).

Les données soutiennent un risque plus élevé de tendances suicidaires chez les adolescents souffrant de tension artérielle que chez les adolescents ayant d’autres diagnostics ( Brent et al., 1988, 1993). De plus, la comorbidité des troubles de l’humeur et de l’usage de substances a été corrélée à un risque de suicide plus élevé chez les adolescents plus âgés et les jeunes adultes ( Rich et al., 1986, 1990). La comorbidité élevée bien connue de la dépendance à une substance et de la tension artérielle chez les adultes est particulièrement remarquable car les données suggèrent que la consommation « secondaire » de substances se prête mieux au traitement et a un meilleur pronostic ( Geller , 1997a ; Winokur et al. 1995).

Neurobiologie

Dans leur article classique de 1986, Childs et Scriver décrivent différents mécanismes génétiques pour les maladies médicales qui ont une forme à la fois précoce et tardive, par exemple le diabète sucré. En 1988 et 1992, Strober et al. ont décrit ce phénomène pour la bipolarité pédiatrique, notant que la bipolarité prépubère était plus susceptible d’être associée à une hyperactivité agressive précoce, à une résistance au lithium et à une charge familiale plus importante. Ainsi, sur le plan clinique, il est utile d’identifier les parents susceptibles de présenter une bipolarité non diagnostiquée ( Geller , 1996). Pour ce faire, il est préférable de poser des questions sur le mode de vie (par exemple, comment les proches gèrent leur argent, leurs antécédents en matière de conduite automobile, les proches ayant plus de quatre mariages), car il est peu probable que les patients atteints de manie non diagnostiquée se considèrent comme malades. Des vignettes de proches atteints de manie non diagnostiquée apparaissent dans Geller (1996). En outre, les relations possibles entre l’empreinte génomique (transmission maternelle ou parentale préférentielle) et l’héritage mitochondrial (transmission maternelle) et l’âge pédiatrique d’apparition de la tension artérielle restent des questions intrigantes pour les recherches futures ( Grigoroiu-Serbanescu et al. 1995; McMahon et al. 1995).

Il a été noté que l’agrégation familiale de l’alcoolisme chez les adultes bipolaires était plus importante que chez les sujets présentant d’autres diagnostics ( Winokur et al., 1995, 1996). Une prévalence tout aussi élevée d’alcoolisme chez les parents au premier degré de sujets prépubères et adolescents souffrant de troubles de l’humeur a été rapportée ( Geller , 1997a; Geller et al., 1990, 1992; Puig-Antich et al., 1989; Todd et al., 1996). Des recherches plus approfondies sur les implications pronostiques de l’alcoolisme familial parmi les cas de TA pédiatriques sont justifiées. Une autre piste de recherche prometteuse concerne les syndromes malformatifs d’origine génétique qui incluent des manifestations comportementales de la PA ( Papolos et al., 1996).

Les quelques études neurobiologiques disponibles comprennent une étude de cas unique sur un enfant hypomaniaque présentant des taux urinaires de méthoxyhydroxyphénylglycol significativement différents de ceux des témoins normaux ( McKnew et al., 1974), un rapport sur une hypertrophie des ventricules et un nombre accru d’hyperintensités dans un petit projet pilote ouvert. étude sur des enfants et adolescents bipolaires ( Botteron et al., 1995) et un rapport comparant les paramètres du sommeil et neuroendocriniens chez les adolescents déprimés ayant des problèmes de tension artérielle et ceux qui restent déprimés ( Rao , 1994).

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Les travaux disponibles sur les caractéristiques cognitives de la bipolarité de l’enfant et de l’adolescent sont rares mais incluent les travaux de Decina et al. (1983). Ce rapport notait un écart significatif entre les scores de QI verbal et de performance chez les enfants de parents bipolaires, mais pas dans le groupe témoin normal. Ceci est cohérent avec les données neurobiologiques provenant d’échantillons adultes qui soutiennent les déficiences cérébrales du côté droit chez les individus maniaques ( Sackeim et Decina, 1983). Fristad (communication personnelle, novembre 1993) a noté que les sujets bipolaires avaient un QI plus élevé qu’un groupe témoin TDAH. Kutcher (1993) a également signalé une diminution des performances en mathématiques sur la base des dossiers scolaires chez les adolescents prébipolaires. Cette constatation peut être cohérente avec celle de Decina et al. (1983) résultats sur un QI de performance inférieur. Il est clair que des travaux supplémentaires sur les déficiences cognitives et leurs implications pronostiques et thérapeutiques sont nécessaires.

Traitement psychopharmacologique

Le traitement de la bipolarité infantile reste un domaine remarquablement sous-étudié malgré une littérature volumineuse comprenant plus de 400 rapports de cas, des études portant sur un petit nombre et des enquêtes auprès de populations qui n’ont pas été diagnostiquées avec le DSM-III ou des critères plus élevés ( Botteron et Geller , 1995 ; Fetner et Geller , 1992 ; Kafantaris , 1995 ; Youngerman et Canino , 1978). Ainsi, à moins que l’on s’attende à ce que la bipolarité infantile imite complètement les considérations thérapeutiques des adultes, une étude distincte est justifiée. Des arguments convaincants, cependant, contre la similitude du traitement de la bipolarité entre les groupes d’âge peuvent être construits par analogie avec les différences de traitement entre le TDM chez l’enfant et chez l’adulte ( Geller et al., 1996). Puisqu’il n’existe jusqu’à présent qu’une seule étude en double aveugle contrôlée par placebo sur un médicament contre la manie chez l’enfant ou l’adolescent utilisant une méthodologie et une conception rigoureuses ( Geller , 1997a), le clinicien sera tenté d’extrapoler à partir d’études menées auprès d’adultes. Cependant, l’extrapolation du traitement du TDM chez l’adulte ne s’est pas révélée utile, c’est-à-dire que les antidépresseurs tricycliques n’ont jamais démontré une meilleure efficacité que le placebo dans aucune étude portant sur une population d’enfants et d’adolescents ( Geller et al., 1996).

La pharmacocinétique du lithium chez les enfants a été étudiée ( Vitiello et al., 1988) et, comme prévu, le lithium a une demi-vie plus courte chez les enfants que chez les adultes. Ce dernier est attendu en raison du système rénal plus efficace des enfants. Plus récemment, dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo sur le lithium chez des adolescents bipolaires et dépendants d’une substance, le lithium s’est révélé significativement plus efficace que le placebo, tant dans les analyses complètes que dans l’intention de traiter ( Geller , 1997a). La littérature sur le lithium suggère qu’il peut être administré aux enfants avec les mêmes précautions de sécurité que celles utilisées chez les adultes et avec une surveillance similaire à intervalles de 6 mois pour les indices rénaux, thyroïdiens, calciques et phosphorés ( Fetner et Geller , 1992; Khandelwal et al., 1984). ). En outre, une étude en double aveugle contrôlée par placebo sur le lithium chez les enfants agressifs a mis en évidence que certains enfants pourraient développer des troubles cognitifs à de faibles taux plasmatiques ( Silva et al., 1992). Cela a également été observé dans une étude en double aveugle contrôlée par placebo sur le lithium chez des enfants déprimés présentant des prédicteurs de bipolarité future ( Geller et al., 1994a).

La méthode la plus sûre et la plus rapide pour prescrire du lithium consiste à le faire de manière pharmacocinétique à l’aide d’un nomogramme ( Cooper et al., 1973 ; Fetner et Geller , 1992 ; Geller et Fetner , 1989). Alternativement, s’il n’est pas pratique d’obtenir un taux de lithium sérique 24 heures après une dose unique, une dose quotidienne totale de 300 mg peut être administrée jusqu’à ce que l’état d’équilibre soit atteint ( Fetner et Geller , 1992). Si le niveau de lithium à la dose quotidienne de 300 mg n’est pas compris entre 0,8 et 1,2 mEq/L, alors une proportion linéaire peut être établie pour estimer la dose nécessaire pour atteindre le niveau souhaité ( Geller et Fetner , 1989). En raison de la variation génétique du taux d’élimination du lithium, les éliminateurs lents peuvent développer des taux sériques de lithium inacceptablement élevés et des effets indésirables si une administration non pharmacocinétique telle qu’une dose en milligrammes par kilogramme est utilisée ( Hagino et al. 1995). Les problèmes tactiques et les effets secondaires du lithium sont discutés en détail dans Fetner et Geller (1992).

Le lithium, cependant, n’est pas un médicament qui peut être administré aux familles chaotiques ou aux familles qui ne sont pas en mesure de respecter plusieurs rendez-vous pour surveiller les taux de lithium et le fonctionnement rénal et thyroïdien. De nombreux jeunes patients bipolaires ont au moins un parent bipolaire et certains ( Gaensbauer et al., 1984 ; Grigoroiu-Serbanescu et al., 1989), mais pas tous ( Anderson et Hammen , 1993), des études sur la progéniture attestent de l’impact négatif de la parentalité bipolaire. peut produire. Il est donc impératif de disposer d’un choix de médicaments pouvant être administrés de manière sûre et efficace dans des environnements chaotiques. De plus, en raison du cycle et de l’apparition brutale des tendances suicidaires, il est également important de disposer de médicaments qui seraient plus sûrs que le lithium en cas de surdose.

Il existe quelques études ouvertes et non contrôlées portant sur le traitement anticonvulsivant de la tension artérielle. Papatheodorou et Kutcher (1993) ont rapporté que le valproate donnait des résultats prometteurs. Himmelhoch et Garfinkel (1986) ont rapporté l’utilisation de la carbamazépine chez les adolescents résistants au lithium. Un rapport d’ Isojarvi et al. (1993) dans le New England Journal of Medicine ont montré que la maladie des ovaires polykystiques s’est développée chez 89 % des jeunes femmes recevant de l’acide valproïque pour l’épilepsie, contre 27 % des femmes épileptiques qui ne recevaient pas cette préparation. Dans un article de 1996, Isojarvi et al. ont noté que le valproate était associé à l’apparition de l’obésité chez plus de la moitié des femmes et que ces personnes développaient également une maladie des ovaires polykystiques. De toute évidence, ces effets secondaires seraient prohibitifs pour la plupart des filles atteintes de maladie maniaco-dépressive. Des travaux supplémentaires visant à déterminer si cet effet secondaire apparaît ou non uniquement lorsque le médicament est administré contre l’épilepsie et une réplication indépendante de ces résultats sont justifiés. Des détails sur l’administration du valproate et de la carbamazépine sont fournis dans Botteron et Geller (1995). La chlorpromazine à faible dose peut constituer une autre alternative ( Botteron et Geller , 1995).

Il a été rapporté, dans des études de cas, que le méthylphénidate s’aggravait ( Kehler-Troy et al., 1986) et constituait un traitement de première intention ( Max et al., 1995) pour les enfants et adolescents bipolaires. À l’heure actuelle, il est nécessaire de procéder par essais et erreurs pour déterminer quels patients bénéficient et lesquels pourraient être aggravés par les médicaments stimulants.

En raison de l’évolution chronique de la maladie maniaco-dépressive infantile et de son cycle rapide, des caractéristiques mixtes connues pour prédire une mauvaise réponse chez les populations plus âgées ( Geller et al., 1995 ; Himmelhoch et Garfinkel , 1986 ; Hsu , 1986 ; Keller et al. ., 1993), la durée des traitements antimaniaques est complexe. De plus, la littérature sur les adultes suggère que le traitement intermittent au lithium est moins bon pour les résultats qu’un traitement continu et ininterrompu et qu’il peut être difficile de rétablir la stabilisation des patients sous lithium après des interruptions ( Ahrens et al., 1995; Muller-Oerlinghausen et al., 1992, 1994). ; Schou , 1995 ; Schou et al., 1989). Il convient de noter que Strober et al. (1990, 1995) maintiennent les adolescents sous traitement antimaniaque tout au long de leur adolescence. Strober et coll. (1990) ont également rapporté une étude de suivi naturaliste ouverte et non contrôlée menée auprès d’adolescents sous lithium. Ces données soutiennent fortement l’entretien à long terme du lithium, car les sujets qui ont arrêté le lithium présentaient un taux de rechute significativement plus élevé.

Traitements psychosociaux

Jusqu’à présent, ce domaine n’a pas été étudié pour les enfants et adolescents atteints de TA. Cela pourrait cependant être particulièrement important en raison de l’importance accrue connue des facteurs environnementaux non partagés au cours des années de la petite enfance ( Pike et Plomin , 1996). Les études montrant la relation entre les émotions négatives exprimées et de moins bons résultats chez les adultes bipolaires plaident en faveur d’une enquête similaire sur les facteurs environnementaux non partagés parmi les populations d’enfants ( Miklowitz et al., 1988).

Chez les adultes, une altération du fonctionnement psychosocial entre les épisodes de tension artérielle a été rapportée ( Coryell et al., 1993 ; Gitlin et al., 1995). Ce dernier point est pertinent pour une étude contrôlée en cours auprès d’adultes qui, après stabilisation sous traitement médicamenteux, sont assignés au hasard à une intervention axée sur la famille ou à une intervention combinée sur le rythme interpersonnel et social (par exemple, le sommeil) ( Miklowitz et al., 1996). Il est clair que des études similaires sur les thérapies psychosociales auprès de populations plus jeunes seront justifiées lorsque des études de maintenance médicamenteuse pour la TA pédiatrique seront disponibles.


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TABLEAU 1
Diagnostics différentiels et/ou affections comorbides

Enfant Adolescent Adulte
Troubles spécifiques du langage X
Trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention X X
Trouble oppositionnel avec provocation X X
Trouble des conduites X X
Abus sexuel X X
Schizophrénie X X
Abus de substance X X
Personnalité antisociale X

TABLEAU 2.
Évolution clinique hypothétique selon l’âge d’apparition

Prépubère et jeune adolescent Adéolescents plus âgés et adultes
Épisode initial Trouble dépressif majeur La manie
Type d’épisode Cyclisme rapide, mixte Discret avec des apparitions soudaines et des décalages nets
Durée Cyclisme chronique et continu Semaines
Fonctionnement inter-épisodes Non épisodique Fonctionnement amélioré

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