Ces paramètres de pratique décrivent l’évaluation et le traitement du trouble bipolaire à apparition précoce sur la base de preuves scientifiques concernant le diagnostic et le traitement efficace et sur l’état actuel de la pratique clinique. Compte tenu du manque de recherches sur le trouble bipolaire chez les enfants et les adolescents, bon nombre des recommandations thérapeutiques sont tirées de la littérature adulte. Bien que les mêmes critères diagnostiques soient utilisés comme pour les adultes, les jeunes peuvent différer en ce qui concerne la présentation développementale des symptômes et des troubles psychiatriques comorbides. Le traitement implique la combinaison de pharmacothérapie et d’interventions psychosociales complémentaires.
Les agents antimaniaques (principalement le lithium ou l’acide valproïque) sont les piliers de la pharmacothérapie. Le traitement se concentre sur (1) l’amélioration des symptômes aigus ; (2) la prévention des rechutes ; (3) la réduction de la morbidité à long terme ; et (4) la promotion de la croissance et du développement à long terme. Ces paramètres ont été approuvés par le Conseil de l’Académie américaine de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent le 5 juin 1996. J. Am. Acad. Enfant Adolesc. Psychiatrie, 1997, 36(l):138-157.
Auteurs principaux : Jon McClellan. MD et John Werry, MD
Ces paramètres ont été développés par le groupe de travail sur les questions de qualité : William Ayres, MD, et John Dunne, MD., présidents ; Membres : Elissa Benedek, MD, Gail Bernstein, MD, Richard L. Gross, MD, Robert King, MD, Henrietta Leonard, MD, et William Licamele, MD Personnel de l’AACAP : Mary Graham, Leslie Seigle, Carolyn A. Heier, Michelle E Wright et Diane Wiegand, IA
Une ébauche de ces paramètres a été distribuée à l’ensemble des membres de l’AACAP pour commentaires. Les paramètres ont été approuvés par le Conseil de l’AACAP le 15 juin 1996.
© 1997 par l’Académie américaine de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Republié sur les pages publiques du BPSO avec la permission de l’Académie.
On pensait autrefois que le trouble bipolaire survenait rarement chez les jeunes. Cependant, environ 20 % de tous les patients bipolaires ont leur premier épisode à l’adolescence, avec un pic d’apparition entre 15 et 19 ans. Les variations développementales dans la présentation, le chevauchement des symptômes avec d’autres troubles et le manque de sensibilisation des cliniciens ont tous conduit à un sous-diagnostic ou à un diagnostic erroné chez les enfants et les adolescents. Par conséquent, les cliniciens doivent être conscients de certaines caractéristiques cliniques uniques associées à la forme à apparition précoce.
REVUE HISTORIQUE
La manie apparue pendant l’enfance est généralement restée méconnue au cours de la première partie de ce siècle, malgré les observations de Kraepelin (1921) selon lesquelles la manie survenait rarement chez les enfants et que l’apparition des premiers épisodes augmentait de manière significative après la puberté. Anthony et Scott (1960) sont parvenus à des conclusions similaires en utilisant des critères dérivés de la littérature adulte pour examiner les cas signalés de psychose maniaco-dépressive chez les enfants. Ils ont établi une base pour des recherches ultérieures en séparant le début de l’enfance de celui de l’adolescence et en appliquant un schéma de diagnostic basé sur des critères à la jeunesse ( Carlson , 1990).
Les préjugés cliniques selon lesquels la manie ne survenait pas chez les adolescents ont persisté jusqu’à ce que des études à grande échelle sur des adultes bipolaires indiquent qu’environ un cinquième des cas se présentaient avant l’âge de 19 ans ( Carlson et al., 1977 ; Winokur et al., 1969). Des études ultérieures ont confirmé ces résultats ( Joyce , 1984 ; Loranger et Levine , 1978).
Un autre préjugé clinique antérieur, selon lequel la schizophrénie était plus fréquente chez les jeunes, était compliqué par le fait que les adolescents maniaques présentent fréquemment des symptômes psychotiques ( McGlashan et al., 1988). Carlson et Strober (1978) ont rapporté le cas de six adolescents bipolaires initialement diagnostiqués à tort comme schizophrènes, une tendance diagnostique notée dans des études ultérieures ( Bashir et al., 1987 ; Joyce , 1984 ; McClellan et al., 1993 ; Werry et al., 1991). . Bien que les cliniciens soient de plus en plus conscients de la confusion entre le trouble bipolaire précoce et la schizophrénie, le trouble bipolaire chez les jeunes continue d’être sous-estimé et mal diagnostiqué ( Carlson et al., 1994).
Historiquement considéré comme rare, le trouble bipolaire apparaissant pendant l’enfance est désormais signalé plus souvent, bien que sa fréquence reste un sujet de controverse ( Carlson , 1990). Des recherches plus approfondies sont nécessaires pour établir la spécificité des symptômes distinguant la manie infantile des troubles du comportement. De plus, si la gravité et la durée ne sont pas incluses dans les critères de diagnostic, les taux de prévalence estimés au cours de la vie augmentent considérablement ( Carlson et Kashani , 1988). Il s’agit d’une question importante lors de l’examen de la littérature puisque le DSM-III-R ( APA , 1987) a supprimé l’exigence de durée de 7 jours spécifiée dans le DSM-III ( APA , 1980). Ainsi, les études faisant état de la manie précoce utilisant les critères du DSM-III-R ( APA , 1987) pourraient avoir surdiagnostiqué la manie. Avec le DSM-IV ( APA , 1994b), le critère de durée de sept jours a été rétabli et une exigence de gravité a été ajoutée.
Les recherches existantes portant sur le trouble bipolaire à apparition précoce sont limitées. Les problèmes méthodologiques comprennent la petite taille des échantillons, le manque de groupes de comparaison, les conceptions rétrospectives et le manque de mesures standardisées. Des recherches supplémentaires sont clairement nécessaires sur tous les aspects de ce trouble, mais en particulier pour examiner l’efficacité des divers modes de traitement, l’évolution longitudinale et les problèmes de diagnostic. Compte tenu de ces limites, certaines des informations présentées dans cette revue ont dû être tirées de la littérature adulte. Lorsque nous discutons des aspects du trouble en relation avec l’âge d’apparition, nous faisons référence à une apparition précoce avant l’âge de 18 ans et à une apparition très précoce avant l’âge de 13 ans. La littérature a qualifié ce dernier groupe de prépubères, mais souvent sur la base de l’âge plutôt que du développement physiologique réel.
DIAGNOSTIC
Les enfants et les adolescents reçoivent un diagnostic de trouble bipolaire sur la base des mêmes critères que ceux utilisés pour les adultes, comme indiqué dans le DSM-IV (American Psychiatric Association [ APA ], 1994b). Les données existantes sont suffisantes pour suggérer que le trouble bipolaire apparaissant avant l’âge de 18 ans est essentiellement le même trouble que celui de l’adulte, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour clarifier l’évolution et l’issue à long terme des formes à apparition précoce, en particulier pour ceux qui apparaissent très tôt. Les définitions suivantes doivent être utilisées :
- Épisode maniaque. Un épisode maniaque, caractéristique caractéristique de ce trouble, est décrit par les critères suivants du DSM-IV ( APA , 1994b) :
- Une période distincte d’humeur anormalement et persistante élevée, expansive et/ou irritable. Cela représente un changement significatif dans l’état mental de base du patient et doit durer au moins 1 semaine (ou toute durée si une hospitalisation est nécessaire).
- Pendant la période de troubles de l’humeur, le patient doit présenter au moins trois (quatre si l’humeur est uniquement irritable) des symptômes suivants : grandeur, diminution du sommeil, discours sous pression, pensées rapides, distraction, augmentation de l’activité dirigée vers un objectif et/ou implication excessive dans des activités imprudentes.
- Les troubles de l’humeur ne font pas partie d’un épisode mixte maniaco-dépressif, qui est diagnostiqué séparément.
- Les troubles de l’humeur doivent entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel/social. Cela peut inclure la nécessité d’une hospitalisation ou la présence de symptômes psychotiques.
- Les symptômes ne sont pas dus aux effets directs d’une substance (par exemple, abus de drogues, antidépresseurs) ou à un problème médical général.
- Épisode mixte. Un épisode mixte est diagnostiqué lorsque le patient répond aux critères d’un épisode maniaque et d’un épisode dépressif majeur sur une période d’au moins une semaine. L’exigence d’une déficience significative et l’exclusion des causes organiques sont les mêmes que pour un épisode maniaque.
- Épisode hypomaniaque. Un épisode hypomaniaque présente des symptômes similaires à ceux d’un épisode maniaque, mais diffère par les critères de gravité et de durée. Les symptômes doivent être présents depuis au moins 4 jours et doivent produire un changement sans équivoque dans le fonctionnement du patient et observable par d’autres. Cependant, par définition, il n’y a pas de détérioration marquée du fonctionnement, de nécessité d’hospitalisation ou de symptômes psychotiques ; sinon, un épisode maniaque est diagnostiqué.
Le DSM-IV ( APA , 1994b) a décrit plusieurs sous-types de trouble bipolaire, notamment :
- Trouble bipolaire I. Pour souffrir du trouble bipolaire I, le patient doit avoir vécu au moins un épisode maniaque ou mixte.
- Trouble bipolaire II. Les patients atteints de trouble bipolaire II ont eu un ou plusieurs épisodes de dépression majeure et d’hypomanie, mais aucun épisode maniaque ou mixte.
- Trouble cyclothymique. Pour les enfants et les adolescents, la cyclothymie est décrite comme des périodes d’un an ou plus (2 ans ou plus pour les adultes) au cours desquelles de nombreux symptômes hypomaniaques et dépressifs ne répondent pas aux critères complets d’un trouble dépressif majeur, d’un épisode maniaque ou d’un épisode mixte. . Les symptômes doivent être présents pendant une grande partie de la période définie (pas plus de 2 mois consécutifs sans symptômes) et doivent provoquer une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.
Spécificateurs de cours
Il convient de préciser s’il existe un schéma saisonnier ou un cycle rapide pour les bipolaires I et II. Un schéma saisonnier représente une évolution de la maladie au cours de laquelle les épisodes dépressifs majeurs surviennent de manière constante à une période particulière de l’année. Un cycle rapide est diagnostiqué lorsque le patient présente au moins quatre épisodes de troubles de l’humeur (dépression majeure, manie, mixte ou hypomanie) sur une période de 12 mois.
Critère d’exclusion
Aucun des trois troubles ci-dessus n’est diagnostiqué si les symptômes sont mieux expliqués ou se superposent à un trouble schizo-affectif, à la schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant ou à un trouble psychotique non spécifié ailleurs.
Problèmes de diagnostic
L’évaluation diagnostique doit intégrer les antécédents actuels et passés concernant la présentation symptomatique, la réponse au traitement et les facteurs de stress psychosociaux. Les problèmes interculturels peuvent influencer l’expression ou l’interprétation des symptômes et/ou la réponse au traitement ; ils doivent donc être évalués ( APA , 1994a). Il est utile d’organiser l’information clinique à l’aide d’un diagramme de vie pour caractériser l’évolution de la maladie, les types d’épisodes, la gravité et la réponse au traitement ( APA , 1994a). L’utilisation d’une telle perspective longitudinale pour conceptualiser le trouble contribue à l’exactitude du diagnostic, car les symptômes présentés au cours des phases aiguës peuvent souvent être confondus avec d’autres troubles.
De même, il est important de reconnaître les différentes phases et schémas d’épisodes associés au trouble bipolaire. Les jeunes peuvent d’abord présenter des épisodes maniaques ou dépressifs. Vingt à trente pour cent des jeunes souffrant de dépression majeure connaissent des épisodes maniaques ( Geller et al., 1994; Rao et al., 1995; Strober et Carlson , 1982). Les facteurs de risque prédisant une éventuelle manie comprennent : (1) un épisode dépressif caractérisé par une apparition rapide, un retard psychomoteur et des caractéristiques psychotiques ; (2) des antécédents familiaux de troubles affectifs, en particulier de trouble bipolaire ; et (3) des antécédents de manie ou d’hypomanie après un traitement avec des antidépresseurs ( Strober et Carlson , 1982). Les mêmes facteurs de risque sont également notés dans la littérature pour adultes ( >Goodwin et Jamison , 1990). De même, la dépression psychotique, les antécédents familiaux de trouble bipolaire et les antécédents de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) associés à une instabilité affective sont des facteurs associés au passage des jeunes à la manie sous traitement antidépresseur ( Venkataraman et al., 1992). Chez les enfants souffrant de trouble dépressif majeur, Geller et al. (1994) ont constaté que 31,7 % ( n = 25) ont développé soit une manie, soit une hypomanie ; 80 pour cent d’entre eux avaient 12 ans ou moins (âge moyen 11,1 ans) au moment de leur apparition. Ni l’exposition aux antidépresseurs, ni les caractéristiques atypiques n’étaient prédictives dans cet échantillon.
Dans les études menées auprès d’adultes, des stades caractéristiques de la manie ont été décrits : le stade I comprend l’euphorie, une activité psychomotrice accrue et une labilité de l’humeur. Cela évolue vers le stade II, avec des symptômes d’irritabilité, des pensées qui s’emballent, de la dysphorie et de la désorganisation. Enfin, au stade III, l’état cognitif du patient se détériore, avec une confusion importante et une psychose fleurie ( Carlson et Goodwin , 1973). Des symptômes dépressifs importants peuvent soit précéder, soit survenir conjointement (épisodes mixtes), et/ou suivre ceux de la manie au sein d’un même épisode. Les épisodes dépressifs du trouble bipolaire sont généralement caractérisés par un retard psychomoteur et une hypersomnie, des tentatives de suicide importantes et souvent des symptômes psychotiques ( >Goodwin et Jamison , 1990). Les cas graves peuvent évoluer vers la catatonie.
Les enfants atteints de manie présentent fréquemment des symptômes considérés comme atypiques ( Bowring et Kovacs , 1992). Les changements observés dans l’humeur, le niveau d’agitation psychomotrice et l’excitation mentale sont souvent nettement labiles et irréguliers, plutôt que persistants. L’irritabilité, la belligérance et les traits mixtes maniaco-dépressifs sont plus courants que l’euphorie. Les types de comportements imprudents observés sont limités par les limites développementales et sociales de l’enfant et sont donc limités aux problèmes de comportement typiques de l’enfance, tels que l’échec scolaire, les bagarres, les jeux dangereux et les activités sexualisées inappropriées. Ainsi, les symptômes maniaques caractéristiques, tels que la grandeur, l’agitation psychomotrice et le comportement imprudent, doivent être différenciés de ceux d’autres troubles infantiles plus courants, ainsi que des phénomènes normaux de l’enfance que sont la vantardise, le jeu imaginaire, l’hyperactivité et les indiscrétions juvéniles.
L’incidence et la validité du diagnostic chez les enfants restent controversées ( Carlson , 1990). Depuis Kraepelin (1921), de vastes enquêtes ont montré que l’apparition avant l’âge de 10 ans ne survient que chez 0,3 à 0,5 % des patients bipolaires ( >Goodwin et Jamison , 1990 ; Kraepelin , 1921 ; Loranger et Levine , 1978). Étant donné que la prévalence estimée au cours de la vie dans la population générale est de 0,8 % ( APA , 1994a), il est généralement admis que le trouble bipolaire apparaissant pendant l’enfance est rare. Cependant, des rapports de cas plus récents remettent en question ces estimations, notant que de nombreux enfants gravement perturbés émotionnellement répondent aux critères de manie en raison de leurs problèmes d’irritabilité, de labilité émotionnelle, d’énergie accrue et de comportements imprudents/dangereux ( Weller et al., 1986b; Wozniak et al. ., 1995). Ces symptômes, qui ont souvent une évolution chronique et, parfois, fluctuent rapidement, peuvent représenter l’état de base de l’enfant plutôt qu’un changement marqué dans son fonctionnement ( Wozniak et al., 1995). De telles présentations diffèrent de l’évolution épisodique classiquement attribuée à la maladie et sont plus typiques des troubles du comportement chez l’enfant ( Bowring et Kovacs , 1992). Des recherches plus approfondies sont nécessaires pour clarifier si ces cas reflètent de « vrais cas » de manie ou s’il s’agit plutôt d’un ensemble non spécifique de difficultés comportementales et émotionnelles. Les études longitudinales qui suivront ces jeunes jusqu’à l’adolescence/à l’âge adulte seront particulièrement importantes pour déterminer si leurs symptômes évoluent vers la présentation plus typique du trouble ( >Goodwin et Jamison , 1990).
Les adolescents atteints de manie présentent fréquemment des présentations compliquées, notamment : (1) des symptômes psychotiques, notamment des hallucinations incongrues avec l’humeur, la paranoïa et un trouble marqué de la pensée ; (2) humeurs nettement labiles, avec des caractéristiques mixtes maniaques et dépressives ; et (3) une grave détérioration de leur comportement ( Akiskal et al., 1985; >Goodwin et Jamison , 1990). Ces présentations variées ont conduit à un sous-diagnostic du trouble bipolaire chez les adolescents ( Carlson et al., 1994), y compris des taux très élevés d’erreurs de diagnostic comme la schizophrénie ( Carlson , 1990 ; McClellan et al., 1993 ; Werry et al., 1991). Bien que l’évolution précoce du trouble bipolaire chez les adolescents soit souvent plus chronique et réfractaire au traitement, le pronostic à long terme est probablement similaire à celui des adultes ( Carlson , 1990 ; McClellan et al., 1993 ; McGlashan , 1988 ; Werry et al. , 1991).
Un diagnostic de trouble bipolaire doit être envisagé pour tout jeune présentant une détérioration marquée du fonctionnement associée à des symptômes d’humeur ou psychotiques. Étant donné que la précision du diagnostic s’améliore si les critères du DSM sont appliqués de manière fiable ( Carlson et al., 1994), l’utilisation des entretiens diagnostiques structurés et semi-structurés disponibles peut être justifiée. Cependant, même avec ces instruments, il existe toujours un risque de surdiagnostic chez les jeunes souffrant de troubles des conduites et de TDAH ( Weller et al., 1995). L’échelle d’évaluation de la manie ( Fristad et al., 1992) et les sous-échelles de la liste de contrôle du comportement de l’enfant ( Achenbach et Edelbrock , 1983 ; Biederman et al., 1995) ont été utilisées pour distinguer les enfants maniaques de ceux atteints de TDAH.
Diagnostic différentiel
Les jeunes présentant des symptômes évocateurs d’un trouble bipolaire doivent subir une évaluation psychiatrique approfondie, y compris toutes les évaluations pédiatriques et neurologiques nécessaires. Dans cette section, nous mettons en évidence les conditions diagnostiques les plus pertinentes à prendre en compte.
Schizophrénie. Le trouble bipolaire précoce est souvent diagnostiqué à tort (taux de 50 % ou plus) comme une schizophrénie, en particulier chez les patients apparaissant à l’adolescence ( Carlson , 1990 ; McClellan et al., 1993 ; Werry et al., 1991). Les adolescents souffrant de manie présentent plus souvent des symptômes « de type schizophrénique » (c.-à-d. des hallucinations et des délires) et sont plus susceptibles d’être diagnostiqués comme souffrant de schizophrénie ou de troubles schizo-affectifs que les patients présentant un trouble bipolaire apparaissant à l’âge adulte ( Bashir et al., 1987; McGlashan , 1988). L’utilisation de techniques de diagnostic standardisées améliore la précision, même si la différenciation peut encore poser problème ( Carlson et al., 1994).
Trouble schizo-affectif. Le diagnostic de trouble schizo-affectif nécessite une période de maladie au cours de laquelle le patient présente à la fois un trouble de l’humeur important (soit une dépression majeure, une manie ou un épisode mixte) et des symptômes psychotiques répondant aux exigences de la schizophrénie ( APA , 1994b). Au cours de la même période de maladie, il doit également y avoir une période d’au moins 2 semaines pendant laquelle les hallucinations et les délires persistent en l’absence de symptômes d’humeur prédominants. Enfin, les symptômes de l’humeur doivent être présents pendant une partie substantielle de la maladie globale.
Le trouble schizo-affectif n’a pas été bien défini chez les jeunes. Eggers (1989) a constaté que 28 % des patients atteints de schizophrénie précoce souffraient de psychoses schizo-affectives au moment du suivi. Il s’agit d’un diagnostic de la CIM-9 qui chevauche les diagnostics du trouble bipolaire et du trouble schizo-affectif du DSM-III-R ( APA , 1987). D’autres études de suivi portant sur des jeunes psychotiques ont révélé que le diagnostic de trouble schizo-affectif était rarement posé, qu’il était associé aux déficiences les plus graves et qu’il était quelque peu peu fiable ( McClellan et al., 1993; Werry et al., 1991).
Dépression agitée. Une dépression agitée peut être confondue avec un épisode mixte en raison de symptômes d’activité psychomotrice accrue et d’anxiété. Des évaluations des symptômes maniaques ont été utilisées pour différencier les deux affections chez les adultes ( Swann et al., 1993). À l’inverse, les patients souffrant de dépressions agitées peuvent éventuellement développer un trouble bipolaire.
Trouble de stress post-traumatique. Les jeunes ayant des antécédents importants de traumatisme, y compris de maltraitance pendant l’enfance, présentent souvent une instabilité de l’humeur, une hypervigilance, une irritabilité, des symptômes dissociatifs et des troubles du sommeil. Ces symptômes peuvent être confondus avec des épisodes maniaques/mixtes. Certains jeunes souffriront des deux troubles ( Borchardt et Bernstein , 1995).
Trouble de la personnalité borderline. L’instabilité affective, le mauvais contrôle des impulsions et les comportements erratiques associés au trouble de la personnalité limite peuvent être diagnostiqués à tort comme un trouble bipolaire. Pour différencier, les traits d’un trouble de la personnalité doivent être omniprésents et persistants, alors que les symptômes du trouble bipolaire représentent un changement marqué dans l’état mental de base et le fonctionnement global du patient. Cependant, les patients atteints de trouble bipolaire peuvent présenter des symptômes chroniques d’irritabilité, de cyclothymie et/ou de dysthymie et risquent donc d’être diagnostiqués à tort comme étant borderline ( Akiskal , 1981). Certains jeunes peuvent avoir les deux ( Kutcher et al., 1990). Un problème supplémentaire est qu’un diagnostic de trouble de la personnalité limite chez les adolescents peut manquer de spécificité ( Garnet et al., 1994).
Troubles comportementaux perturbateurs de l’enfance. L’impulsivité, l’hyperactivité et l’irritabilité du TDAH ou les comportements antisociaux et provocateurs du trouble des conduites peuvent tous être confondus avec la manie. De nombreux symptômes se chevauchent, notamment l’agressivité, l’échec scolaire, l’agitation psychomotrice, le sommeil agité, la distraction et les comportements sexuellement inappropriés. Bien qu’historiquement, la manie ait sans aucun doute été sous-diagnostiquée chez les jeunes présentant des troubles du comportement, la reconnaissance croissante de ce phénomène pourrait désormais conduire à un surdiagnostic, en particulier chez les préadolescents. À cette confusion s’ajoute le fait que de nombreux jeunes atteints de trouble bipolaire souffrent de TDAH et/ou de troubles des conduites ( Carlson , 1990). Cependant, l’inverse ne semble pas être vrai, puisque les études longitudinales de suivi du TDAH n’ont pas montré d’incidence accrue du trouble bipolaire ( Gittelman et al., 1985) . Enfin, Wozniak et al. (1994) ont constaté que les parents au premier degré d’enfants répondant aux critères de manie du DSM-III-R ( APA , 1987) (94 % souffraient également de TDAH) présentaient des taux élevés de TDAH et de trouble bipolaire, et que les parents d’enfants atteints uniquement de TDAH avaient des taux élevés de TDAH mais pas de trouble bipolaire.
La différenciation entre ces conditions peut généralement être effectuée via un examen des antécédents et de l’état mental ( Bowring et Kovacs , 1992). Le TDAH et les troubles des conduites sont tous deux des troubles chroniques et persistants du contrôle des impulsions et de la régulation comportementale, et ils représentent des modèles de fonctionnement stables. Le TDAH débute avant l’âge de 7 ans et peut évoluer vers un trouble des conduites à la fin de l’enfance ou au début de l’adolescence. Le trouble bipolaire est généralement épisodique et apparaît généralement après l’âge de 12 ans. Il s’agit d’un trouble de la régulation des émotions caractérisé par une humeur anormale et une excitation mentale se présentant généralement comme un changement marqué dans le fonctionnement de base d’un jeune.
Problèmes interculturels et syndromes liés à la culture. Les minorités ethniques et les individus issus de milieux socio-économiques défavorisés courent un plus grand risque de diagnostic erroné de schizophrénie ( >Goodwin et Jamison , 1990). Ki1gus et al. (1995) ont constaté que les adolescents afro-américains hospitalisés en psychiatrie étaient plus souvent diagnostiqués avec des troubles organiques/psychotiques et moins souvent avec des troubles affectifs/anxieux que les adolescents de race blanche.
Les syndromes liés à la culture représentent des modèles récurrents de comportements inadaptés et/ou d’expériences troublantes spécifiquement associés à différentes cultures ou localités ( APA , 1994b). Les cliniciens devraient consulter le DSM-IV pour obtenir un glossaire des syndromes liés à la culture les mieux étudiés ( APA , 1994b). Ces syndromes peuvent être confondus avec le trouble bipolaire et, dans de nombreux cas, le clinicien devra consulter un professionnel familier avec les enjeux culturels particuliers impliqués.
Trouble de l’humeur dû à un problème de santé. Les symptômes de la manie peuvent être produits par diverses conditions médicales différentes ( Cummings , 1985), notamment : (1) des troubles neurologiques, tels que des tumeurs cérébrales et des infections du SNC, notamment le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), la sclérose en plaques, les convulsions du lobe temporal, et syndrome de Klein-Levin ; (2) des affections systémiques, telles que l’hyperthyroïdie, l’urémie, la maladie de Wilson et la porphyra ; (3) les médicaments prescrits, notamment les antidépresseurs, les sympathomimétiques, la bromocriptine, les stimulants et les stéroïdes ; et (4) les substances faisant l’objet d’abus, notamment les amphétamines, la cocaïne, la phencyclidine, les substances inhalées et la méthylènedioxyméthamphétamine (ecstasy). Les jeunes présentant des symptômes maniaques doivent subir une évaluation physique approfondie. Les décisions concernant des études de laboratoire et de neuroimagerie plus approfondies doivent être prises sur la base des résultats cliniques des examens psychiatriques, pédiatriques et neurologiques.
Caractéristiques cliniques associées
Bien que le nombre d’études examinant le trouble bipolaire à apparition précoce soit limité, les données sont suffisantes pour décrire certaines des caractéristiques associées du trouble :
Prévalence et âge d’apparition. Les enquêtes épidémiologiques sur les troubles psychiatriques infantiles n’ont généralement pas abordé le trouble bipolaire ( Costello , 1989a). Une enquête menée dans des écoles communautaires auprès d’adolescents plus âgés (âgés de 14 à 18 ans) a révélé que le taux de prévalence au cours de la vie était d’environ 1 % ( Lewinsohn et al., 1995). La plupart des patients identifiés souffraient d’un trouble bipolaire II. 5,7 % supplémentaires présentaient une symptomatologie inférieure au seuil. Carlson et Kashani (1988), dans une enquête épidémiologique menée auprès de jeunes de 14 à 16 ans, ont constaté que la prévalence estimée de la manie au cours de la vie variait de 0,6 % à 13,3 %, selon que des critères de durée et de gravité étaient appliqués ; à titre de comparaison, la prévalence au cours de la vie chez les adultes est estimée à 0,8 % ( APA , 1994a). L’incidence semble augmenter après le début de la puberté. Malgré des rapports anecdotiques faisant état d’apparitions avant l’âge de 6 ans, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir si de tels cas représentent un véritable trouble bipolaire.
Sous-types de trouble bipolaire. Les symptômes maniaques chez les jeunes ne persistent souvent pas assez longtemps pour répondre aux critères de durée d’une semaine requis par le DSM-IV ( APA , 1994b) pour un épisode maniaque ( Akiskal , 1995; Akiskal et al., 1985; Carlson et Kashani , 1988; Lewinsohn et al., 1995). Cela est particulièrement vrai pour les enfants. Par conséquent, les jeunes sont plus susceptibles de recevoir un diagnostic de trouble bipolaire II ou de trouble cyclothymique, plutôt que de trouble bipolaire I. Les enfants et les adolescents peuvent également être plus susceptibles que les adultes de présenter des épisodes de cycles rapides. Geller et coll. (1995) ont constaté que chez 26 patients atteints d’un trouble bipolaire précoce (âgés de 7 à 18 ans), 81 % avaient une évolution cyclique rapide.
Rapport hommes/femmes. Dans l’ensemble, le trouble bipolaire touche également les deux sexes. Cependant, dans les études sur les cas à apparition précoce, les hommes semblent être plus souvent touchés, en particulier ceux apparus avant l’âge de 13 ans. Dans l’ensemble, les femmes sont plus susceptibles de souffrir de troubles dépressifs, même si, pour les enfants de moins de 12 ans, les garçons semblent là encore plus à risque ( Costello , 1989b).
Rapidité d’apparition. Des études sur la rapidité d’apparition ont révélé que la majorité des jeunes présentent une évolution prodromique soit aiguë (moins de 2 semaines), soit subaiguë (moins de 3 mois) ( McClellan et al., 1993; Werry et al., 1991).
Fonctionnement prémorbide. De nombreux jeunes atteints de trouble bipolaire ont des antécédents prémorbides normaux. Cependant, des problèmes de comportement préexistants, notamment le TDAH et/ou les troubles des conduites, sont également retrouvés dans un nombre significatif ( Carlson , 1990 ; McClellan et al., 1993 ; Werry et al., 1991). L’anxiété prémorbide et les problèmes émotionnels sont également courants, y compris chez ceux dont le premier épisode affectif est un trouble dépressif. Les tempéraments dysthymiques, cyclothymiques ou hyperthymiques (irritables, motivés) peuvent présager un éventuel trouble bipolaire ( Akiskal , 1995).
Fonctionnement intellectuel. Les études ont généralement rapporté que plus de 90 % des jeunes atteints de trouble bipolaire ont un QI normal ( Geller et al., 1994 ; McClellan et al., 1993 ; Werry et al., 1991). Cependant, des troubles bipolaires, notamment des cycles rapides, ont été rapportés chez des patients présentant un retard mental modéré à sévère, de l’autisme et de la trisomie 21 ( Carlson , 1990).
Histoire de famille. Il a été démontré que le trouble bipolaire est un trouble familial ( Rice et al., 1987 ; Strober , 1992b). Le degré de familiarité est accru dans les cas d’apparition précoce, avec des taux de trouble bipolaire au cours de la vie rapportés d’environ 15 % chez les parents au premier degré ( Strober , 1992b ; Todd et al., 1993, 1994).
Conditions comorbides. Un nombre important de jeunes présentent un TDAH et/ou un trouble des conduites comorbides ( Borchardt et Bernstein , 1995 ; Carlson , 1990 ; Kovacs et Pollock , 1995 ; West et al., 1995). Des taux élevés de toxicomanie sont également observés dans certains échantillons ( Borchardt et Bernstein , 1995 ; Carlson , 1990 ; McClellan et al., 1993). La présence de troubles du comportement comorbides et/ou de toxicomanie influence négativement le pronostic et la réponse au traitement ( Carlson , 1990 ; Kovacs et Pollock , 1995 ; Strober , 1992a).
Cours et pronostic. Chez l’adulte, le trouble bipolaire est généralement un trouble épisodique à évolution variable ( APA , 1994a). La majorité des patients connaîtront plusieurs épisodes, généralement 10 ou plus chez les patients non traités ( >Goodwin et Jamison , 1990). Les épisodes ont tendance à se produire plus fréquemment au fil du temps, jusqu’à ce que la durée du cycle se stabilise après le quatrième ou cinquième épisode ( >Goodwin et Jamison , 1990).
Dans une étude de suivi prospective naturaliste de 5 ans portant sur 54 adolescents atteints de trouble bipolaire, deux patients n’ont jamais obtenu de rémission complète ( Strober et al., 1995). Parmi les patients restants, 44 % ont connu une évolution récurrente (soit une dépression majeure, soit une manie) et 21 % ont eu deux épisodes supplémentaires ou plus ( Strober et al., 1995). La récupération après l’épisode index a pris plus de temps pour les patients souffrant de dépression (délai médian de récupération, 26 semaines) que pour les épisodes maniaques ou mixtes (délai médian, 9 et 11 semaines, respectivement) ( Strober et al., 1995).
Comparés aux adultes, les adolescents atteints de trouble bipolaire peuvent avoir une évolution précoce plus longue et une moindre réactivité au traitement ( Mclashan , 1988 ; Strober et al., 1995). Cela peut être dû au fait que les adolescents atteints de trouble bipolaire présentent fréquemment des caractéristiques mixtes, des symptômes psychotiques et/ou des problèmes de comportement/abus de substances comorbides, qui prédisent tous une réponse plus réfractaire au traitement au lithium. Cependant, les quelques études disponibles suggèrent que le pronostic à long terme du trouble bipolaire à apparition précoce est similaire à celui de l’apparition à l’âge adulte ; avec environ la moitié des patients présentant une déficience fonctionnelle significative par rapport à leur état prémorbide ( McClellan et al., 1993 ; McGlashan , 1988 ; Werry et al., 1991). Les caractéristiques prémorbides, notamment le fonctionnement intellectuel, influencent également fortement les résultats ( Werry et al., 1992). Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner comment le trouble bipolaire affecte les processus de développement en évolution, compte tenu de l’impact perturbateur de ces épisodes sur le fonctionnement scolaire, social et familial.
Les adolescents atteints de trouble bipolaire courent un risque accru de suicide ( Brent et al., 1988, 1993, 1994; Welner et al., 1979). Strober et coll. (1995) ont constaté que 20 % de leurs patients adolescents avaient fait au moins une tentative de suicide médicalement significative. Dans la littérature adulte, une vaste revue d’études examinant les troubles dépressifs et maniaco-dépressifs a révélé que le taux moyen de suicides réussis était de 19 % ( >Goodwin et Jamison , 1990). Les patients de sexe masculin ou en phase dépressive de leur maladie sont les plus à risque.